Gesundheitswesen: Prämienbremse: Vom Irrtum der Nullsummengläubigen
Plädoyer für eine Entpolitisierung
von Olivier Kessler
Die Gesundheit ist den Menschen ein wichtiges Gut. Ein entwickeltes Gesundheitswesen ist daher Ausdruck eines hohen Wohlstandes. Doch das Schweizer Gesundheitssystem befindet sich – wie sämtliche anderen Gesundheitssysteme der westlichen Welt – in der Dauerkrise. Die Krankenkassenprämien kennen nur eine Richtung: nach oben. Es ist daher wenig überraschend, dass Politiker hier ein weiteres Betätigungsfeld verortet haben, in dem sie sich mit ihren Forderungen profilieren können. Die steigenden Zwangsprämien sind eine Belastung für immer größere Teile der Bevölkerung, weshalb hier dringender Handlungsbedarf gegeben ist.
Jedoch droht die Politik auch in diesem Feld mehr Schaden anzurichten, statt die Probleme tatsächlich zu beheben. Die sich in der Mehrheit befindenden etatistischen Umverteilungspolitiker wollen die weniger Vermögenden entlasten, indem „die Reichen“ zur Kasse gebeten werden. Dies wird dann irreführend als „Prämienbremse“ verkauft.
Eine beliebte Methode, mit der man meint, die Kosten dauerhaft auf vermögendere Mitbürger abwälzen zu können, sind Prämienverbilligungen. In der Schweiz kommt eine wachsende Zahl der Bevölkerung in den Genuss solcher Prämienverbilligungen. Im Jahr 2020 waren es bereits 2,4 Millionen Bezieher – was 27,6 Prozent aller Versicherten ausmacht –, deren Prämien im Durchschnitt um 2.304 Franken verbilligt wurden.
Hinter der Annahme, dass Reiche unbegrenzt zur Kasse gebeten werden können, steckt der fatale Nullsummenirrglaube. Demnach geht man davon aus, dass der Wohlstand ein immer gleich großer Kuchen darstelle, weshalb Reiche schuld daran seien, dass es Ärmere gebe. Das Problem, dass „Arme“ ein kleineres Stück des Kuchens abbekommen, lässt sich gemäß dieser Vorstellung ganz einfach lösen: Der Staat greift ein und verteilt die Stücke gleichmäßiger – beispielsweise, indem er ärmeren Haushalten Prämienverbilligungen gewährt und die Kosten dafür den wohlhabenderen Haushalten mittels höherer Steuern in Rechnung stellt. Doch so funktioniert die Wirtschaft nun mal nicht. Je mehr der Staat in die Wirtschaft hineinfunkt und eine andere Verteilung durchsetzen will, desto kleiner wird der gebackene Kuchen, der verteilt werden kann. Warum? Durch seinen Eingriff ändert der Staat die Anreize: Leistung, Fleiß und Bemühungen, für andere Menschen die besten und günstigsten Produkte und Dienstleistungen anzubieten, werden nicht mehr belohnt.
Nur wenn sich der Staat aus dem Prozess der Wohlstandsschaffung und -verteilung heraushält, kann der Kuchen ungehindert anwachsen. So können die Bedürfnisse immer breiterer Bevölkerungsschichten befriedigt werden. Je weiter sich jedoch ein System von den Grundsätzen des Wettbewerbs und der Vertragsfreiheit entfernt – zum Beispiel durch den staatlichen Befehl, eine obligatorische Krankenpflegeversicherung mit bürokratisch festgelegtem Leistungskatalog abschließen oder exzessive Steuern zahlen zu müssen –, desto kleiner wird dieser Kuchen. Wegen den verfälschten Anreizen sinken die Lebensstandards, und das Gesundheitswesen gerät zunehmend in eine finanzielle Schieflage.
Das Problem mit den wachsenden Kosten im Gesundheitswesen hat auch mit einer Illusion zu tun: Das Wünschbare wird mit dem Machbaren verwechselt. Wäre es wünschenswert, dass alle Menschen mit den allerbesten Heilmethoden von den allerbesten Ärzten behandelt werden? Selbstverständlich! Ist es realistisch, dass die allerbesten Ärzte allen Menschen gleichzeitig zur Verfügung stehen, die eine entsprechende Behandlung benötigen? Leider nicht! So trivial diese Feststellung auch erscheinen mag: Sie ist trotzdem Ursache für diverse Fehltritte im Bereich der Gesundheitspolitik: Es herrscht vielerorts der Glaube vor, es gebe so etwas wie ein perfektes Gesundheitssystem für alle, das der Staat mit geeigneten Eingriffen („Social Engineering“) herbeizaubern könne. Doch keine staatliche Aktivität vermag die erwähnte Ressourcenknappheit zu überwinden. Es handelt sich beim Staat ja nicht um eine allmächtige, gottähnliche Gestalt, die alle Wünsche und Träume erfüllen kann. Der Staat ist auch kein Magier, der die Naturgesetze aus den Angeln heben und Ressourcen herbeizaubern könnte. Alles, was der Staat ausgibt, muss er zuvor jemandem wegnehmen.
Ein Gesundheitswesen wird deshalb nicht besser, sondern ineffizienter und teurer, wenn diese Tatsache in der Politik ignoriert wird, zum Beispiel wenn ein sogenanntes „Recht auf Gesundheit“ und eine entsprechende Kollektivierung des Gesundheitswesens durchgesetzt werden sollen. Es ist zu erwarten, dass die Gesundheitskosten explodieren und die Politik in der Folge das Kostenwachstum zu bekämpfen versucht, was zu einem Absinken der Qualität oder zu einer eingeschränkten Verfügbarkeit der Gesundheitsleistungen führen wird.
Wenn staatliche Sozialversicherungen einen Großteil der anfallenden Kosten übernehmen, führt dies aus individueller Sicht zunächst zu einer scheinbaren Vergünstigung von Gesundheitsleistungen. Auch im Gesundheitswesen gilt: Wird etwas billiger, steigt die Nachfrage. Dies trifft insbesondere auf den medizinischen Graubereich zu. Anstatt eines jährlichen Gesundheitschecks, geht man plötzlich alle drei Monate zur entsprechenden Untersuchung. Anstatt bei Unsicherheit noch etwas abzuwarten, entschließt man sich sofort für ein MRI. Klar, wenn man die entsprechenden Kosten nicht selbst tragen muss, entscheidet man sich im Zweifelsfall eher für einen Arzttermin zu viel als einen zu wenig, lieber für die Luxusbehandlung als für die gewöhnliche.
Der Grund für dieses Verhalten ist die durch den staatlichen Eingriff manipulierte Kosten-Nutzen-Analyse jedes Einzelnen: Wenn der Nutzen tiefer erscheint als die anfallenden Kosten, verzichtet ein Individuum aus rationalen Gründen normalerweise auf die Beanspruchung der entsprechenden Leistung. Werden die individuellen Kosten jedoch künstlich herabgesetzt, erscheint der Nutzen eines zusätzlichen Arztbesuchs oder einer Extrabehandlung wesentlich größer. Es kommt folglich zum übermäßigen Kostenanstieg im Gesundheitswesen, was zur Folge hat, dass an anderen Orten gespart werden muss, sei es nun bei der Altersvorsorge, der Bildung oder beim Sozialen.
Der Staat wird als Reaktion auf das Prämienwachstum wahrscheinlich – anstatt das zwangsweise durchgesetzte Drittzahler-System zu beseitigen und damit das Problem an der Wurzel zu packen – Maßnahmen zur Dämpfung des Kostenwachstums ergreifen. Dazu könnte er beispielsweise den Zugang zu Gesundheitsdiensten beschränken, worauf die Gesundheit eines Bürgers von den Entscheiden von Bürokraten abhängig wird. Wo das Angebot eingeschränkt wird, sind lange (und derweilen auch schmerzvolle) Wartezeiten zu erwarten, wie etwa das abschreckende Beispiel Großbritanniens zeigt, wo Patienten vernachlässigt in Klinikfluren sterben, Rentner stundenlang auf einen Krankenwagen warten und Krebs-OPs verschoben werden müssen. Oder aber der Staat könnte die Ärzte und die sonstigen Gesundheitsdienstleister zwingen, zu niedrigeren Löhnen zu arbeiten oder auf gewisse Behandlungsmethoden zu verzichten, worauf deren Motivation und die Qualität der medizinischen Leistungen tendenziell abnehmen werden. Zudem dürfte es exzellente Ärzte aus Frust eher in andere Länder mit fairerer Bezahlung und geringerer Regulierungsdichte ziehen.
So oder so sind das keine besonders guten Perspektiven für ein Gesundheitswesen, das bezahlbare, aber auch qualitativ gute Leistungen erbringen soll. Denn wer unter Schmerzen leidet, der will nicht lange warten müssen und der will nicht irgendeine Gesundheitsversorgung: Er will eine möglichst gute Versorgung. Anstatt die Prämienexplosion mit weitergehenden politischen Eingriffen bekämpfen zu wollen (was schlimme Folgeeffekte hätte), gilt es, das Gesundheitswesen weitestgehend zu entpolitisieren und zwangskollektivistische Fehlanreize zu beheben.
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