Deutsches „Gesundheitssystem“: Wie könnte eine richtige Reform aussehen?
Durch Veränderung der Zwangsstatuten werden Probleme nicht gelöst, sondern stets nur verlagert
von Christian Paulwitz drucken
Neulich bin ich in einem Artikel der NZZ auf eine Zahl gestoßen, die ich nicht glauben wollte. Das deutsche Gesundheitssystem – ich bitte um Nachsicht für meine Bequemlichkeit bei der Verwendung des umstrittenen Begriffs; wir wissen alle, dass es in diesem nicht unbedingt primär um Gesundheit geht – koste 1 Milliarde Euro. Pro Tag. Das schien mir dann doch etwas hoch und ich recherchierte. Die Zahl stimmt tatsächlich nicht ganz. Nach den Zahlen des Statistischen Bundesamtes sind es eher 1,5 Milliarden – pro Tag. Die „Gesundheitsausgaben“ summierten sich auf 538 Milliarden Euro im Jahr 2024, 6.444 Euro pro Einwohner vom Säugling bis zum Greis. 56 Prozent davon laufen über die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), jeweils 12 Prozent werden von den gesetzlichen Pflegeversicherungen und direkt von den Privathaushalten getragen, 8 Prozent gehen über die privaten Krankenversicherungen (auch über diesen Begriff ließe sich diskutieren), und im Rest finden sich auch wieder durch staatlichen Zwang finanzierte Kostenträger.
Das deutsche Gesundheitssystem ist extrem überteuert, ineffizient und zunehmend auch einfach mangelbehaftet. Ärzte arbeiten für die Bürokratie statt für den Patienten und sind insbesondere in einigen ländlichen Gegenden geradezu rar. Auch in nicht ganz so ländlichen Gegenden kann es nicht schaden, den einen oder anderen Arzt in seinem Freundeskreis zu haben, sollte man einmal einen etwas kurzfristigeren Termin benötigen oder womöglich gar noch die eine oder andere Frage abweichend von der Standardabfertigung zu haben.
Die Ursachen für die systemische Schieflage sind – je nach Sichtweise – komplex oder auch sehr einfach; aus politischer Sicht sind sie komplex, und ihre Diskussion ist mit einigen Tabus belegt, insbesondere wenn es um beitragsfreie Leistungsansprüche einer bestimmten Klientel geht. Nein, ich spiele nicht auf die beitragsfreie Mitversicherung des nicht-berufstätigen Ehepartners an, jedenfalls nicht, wenn er im gleichen Haushalt und noch dazu in Deutschland lebt. In der Politik geht es nie um das, worüber geredet wird, und die emotional aufgeladene Diskussion über das am Freitag auf den Weg gebrachte Gesetz zur „GKV-Beitragsstabilisierung“ wirft die Frage auf, ob durch die Diskussion nicht von anderen Vorhaben abgelenkt werden soll, wie es dem Stil unserer Kartelldemokratie angemessen wäre. Schließlich war die Fußballweltmeisterschaft ärgerlicherweise aus deutscher Sicht etwa früh beendet.
Doch 300 Milliarden Euro schwer waren 2024 die Ausgaben allein der GKV. Es ist mehr als angebracht, an der Steuerung der Finanzierungsflüsse etwas zu ändern, um die exorbitanten Ausgaben in den Griff zu bekommen, zumal wenn man die Rettung des Klimas und den Krieg in der Ukraine auch nicht aus der Portokasse finanzieren kann, während man gleichzeitig die industrielle Basis des Landes zerstört. Mit den Mitteln der Politik angegangen heißt das nicht unbedingt sparen, sondern ein Mix aus neuen oder veränderten Zwangsbeiträgen, Preisfestlegungen, Kommandowirtschaft bei der Therapieauswahl, Umlenkung von Steuergeldern usw. Nach der „Reform“ ist vor der Reform. Die grundlegenden Fehlsteuerungsmechanismen werden nicht angegangen, und auch nicht von einer Oppositionspartei wie der AfD eingefordert.
Wie sähe es denn aus, wenn man das Problem an der Wurzel packen wollte – inklusive den beklagten hohen Krankheitsfehlzeiten, die – nicht ganz unberechtigt – derzeit unter dem politischen Verdacht stehen, etwas großzügig ausgenutzt zu werden, da sie dank politischer Zwangsregulierung auf anderer Leute Kosten finanziert sind. Denken wir das mal an, ohne die Politik gleich ganz abzuschaffen. Man kann ja nicht alles auf einmal haben.
Der erste Schritt wäre eine saubere Kostenzuordnung. Schluss mit der Kostenverschleierung durch nur teilweise im Bruttolohn ausgewiesene Krankenkassenbeiträge und einem vorgeblichen „Arbeitgeberanteil“. Auch die Kosten für krankheitsbedingte Arbeitsausfälle sind nicht vom Arbeitgeber zu tragen. So werden Konflikte durch falsche Anreizsetzungen vermieden, und der Frieden im Arbeitsverhältnis gestärkt. Wer tatsächlich krank ist und nicht arbeiten kann, der ist dankbar, wenn er zu Hause bleiben kann und muss nicht jemand anderem dafür die Kosten tragen lassen. Vielleicht kann er Entgelteinbußen für ein paar Tage Fehlzeiten selbst tragen oder über Arbeitszeitkonten im Einvernehmen mit dem Arbeitgeber ausgleichen. Individuell unterschiedliche Situationen und Präferenzen sollten individuelle Lösungen ermöglichen. Längere Ausfallzeiten werden dann nach Bedarf über eine Versicherung abgedeckt – mit vollem oder teilweisem Entgeltausgleich, ganz nach individueller Situation. Warum sollte man das zentral regeln? Die Entlastung der Arbeitgeber vom Risiko der Lohnfortzahlung, das besonders für kleine Unternehmen unverhältnismäßig ist, kann zum Teil in den Bruttolohn fließen. So haben beide Parteien etwas davon.
Das wäre der eine Teil einer tatsächlichen Reform. Ein vergleichender Blick ins Ausland zeigt, dass die Versicherungsprämien in Deutschland viel höher sind, als sie sein müssten. Alle Regelungen zur Kostenübernahme von Leistungen oder deren Ausschluss, Zuzahlungsanteile für Medikamente kann je nach Versicherung nach individuellen Präferenzen vereinbart werden, so dass sich hierzu mit der Zeit faire Kostenzuordnungen herauskristallisieren. Überteuerte Medikamente mit zweifelhaftem Nutzen werden weniger nachgefragt – trotz der formalen Preisdeckelungen dürfte das jetzige System durch die Nachfragesteuerung die Preise eher über dem tatsächlichen Marktwert halten. Unterstützung für die Sonderfälle nicht oder nur unzureichend versicherbarer Patienten wird auf kommunaler Ebene und dort mit der Hilfe freiwilliger Spenden geregelt.
Der zweite Teil einer echten Reform betrifft die kommandowirtschaftliche Organisation der Gesundheitsdienstleister wie Krankenhäuser und Pflegedienste. Dem sich ausbreitenden Mangel z. B. an personellen Kapazitäten wird stets mit bürokratischen Pflichten und formalen Anforderungen begegnet, die sich je nach Mangelentwicklung verändern, aber in Summe immer größer werden. Während Politiker sich zurücklehnen und denken, sie hätten ein Problem gelöst, indem sie Anforderungen definiert hätten, ist stets genau das Gegenteil der Fall. Die Dokumentationsbürokratie hält Personal von der Arbeit am Patienten ab, stellt das Formale über das individuell Angebrachte, frustriert das Personal und vergrößert den Mangel.
Solange an diesen beiden Säulen die Axt nicht ganz unten angesetzt und der Übergang in ein anderes System mit erheblich weniger politischem Eingriff eingeleitet wird, bleibt es verfehlt, von einer „Reform“ zu sprechen. Denn die Ursachen für die Schieflage des Gesundheitssystems sind letztlich recht einfach: die totale politische Steuerung mit angemaßtem, da tatsächlich nicht vorhandenem Wissen für tatsächliche Bedarfe.
Quellen:
Statistisches Bundesamt: Gesundheitsausgaben im Jahr 2024
Pressemitteilung der Bundesregierung zum Kabinettsbeschluss
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